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Martedì, Novembre 12, 2019

Trattamento Conservativo delle Osteonecrosi da Bifosfonati: Ozonoterapia

Una delle caratteristiche principali delle osteonecrosi da bifosfonati, è la presenza di una ridotta vascolarizzazione del tessuto osseo con conseguente riduzione dell'apporto di ossigeno e di nutrimento cellulare. Gli studi istologici confermano la costante presenza di lacune ossee derivanti dalla scomparsa della microvascolarizzazione tessutale e per tale motivo fin dalle prime descrizioni della bionj, alcuni Autori hanno definito questa entità patologica come osteonecrosi avascolare.  Inoltre, la presenza di accumulo del farmaco a livello dei tessuti molli di rivestimento delle strutture scheletriche mascellari e mandibolari accentua ulteriormente l'effetto ipotrofico dell'esposizione a BF.

L'iperossigenazione tessutale è da sempre considerata una strategia terapeutica utile in tutte le lesioni con ridotto trofismo tessutale ed i suoi benefici sono da tempo riconosciuti validi nelle lesione con sovra infezione batterica.

Infatti, se il trattamento chirurgico combinato alla terapia antibiotica rientra nei principali protocolli terapeutici, la sua efficacia non sembra soddisfare tutti i casi di Bionj. Quindi, alcuni Autori ritengono che l'ausilio di sistemi di bio-stimolazione come l'ossigeno-ozono terapia possa migliorare una risposta locale dei fisiologici meccanismi riparativi. Queste diverse presidi, combinati tra loro, hanno consentito di ottenere dei risultati incoraggianti nel trattamento di tale patologia per la quale a tutt’oggi non esiste protocollo terapeutico internazionalmente riconosciuto come risolutore.

Ozonoterapia

L'ozono (O3) è un gas dal caratteristico odore agliaceo (lo stesso che accompagna talvolta la pioggia dovuto proprio all'ozono liberato dalle nubi), le cui molecole sono formate da tre atomi di ossigeno. La sua struttura chimica è un ibrido di risonanza fra tre formule limite possibili, il che ne fa una molecola estremamente reattiva. E' un gas instabile (gassoso, a 20°C ha un tempo di dimezzamento di tre giorni, in soluzione acquosa di 20 minuti), ed allo stato liquido è esplosivo. Non può dunque essere conservato, e deve essere prodotto al momento dell'uso. Ad oggi è documentato il suo potere terapeutico verso diverse patologie, da solo o in associazione con altri presidi. Le sue più importanti caratteristiche sono: potere antimicrobico, contro batteri aerobi e anaerobi (in particolar modo contro lo staphilococcus aureus), miceti, virus;(Dayas) stimolazione del sistema circolatorio, incrementando il tasso di emoglobina e globuli rossi, quindi favorendo l’ossigenazione tissutale; modulatore delle cellule immunitarie, agendo come una citokina, aumentando fagocitosi e diapedesi dei fagociti; stimola inoltre angiogenesi e formazione di fibroblasti; clinicamente il suo ruolo si estrinseca anche nella riduzione del dolore. (Bocci)

L’applicazione dell’ozono terapia si avvale di diversi presidi e metodi in base alle esigenze cliniche.  Infatti, può essere usato: per via sistemica, con autoemotrasfusione una volta esposto il sangue ad una miscela gassosa composta da ossigeno-ozono (Wolff 1974) in aterosclerosi cronica degl’arti inferiori, con malattia ischemica, degenerazione maculare età-correlata (Bocci); oppure con iniezioni intramuscolari attualmente molto usate per il trattamento delle ernie discali o artriti croniche; altri metodi sono per insufflazioni, acqua ozonizzata, olio ozonizzato.  (Morrey BF 1979).

In uno studio del 1999 Steinhart ha valutato come osteomieliti refrattarie di testa e collo, il trattamento localizzato con ozono su modelli ossei di conigli, associate a antibiotico terapia e chirurgia possa essere di beneficio. Questo è dovuto non solo all’attivazione di fibroblasti e angiogenesi, ma anche all’effetto battericida contro gli anaerobi e lo Staphiloccoccus a. durante il trattamento con ozono, senza provocare effetti sistemici reattivi.

L'utilizzo dell'ozono nel trattamento delle bionj è stato riportato per la prima volta in letteratura nel 2006 (Agrillo). Gli autori hanno introdotto l’ozono come supporto terapeutico al trattamento chirurgico e antibiotico, ottenendo nel 90% dei casi un netto miglioramento della sintomatologia correlata alle Bionj.  Inoltre, è subito emerso come l'ozonoterapia non poteva sostituire le terapie già esistenti, ma poteva essere considerata come tappa essenziale nel trattamento pre e post chirurgico, dando al paziente una migliore qualità di vita.

Negli studi successivi su gruppi più numerosi di pazienti si è compreso che l’effetto sulla neoangiogenesi e sul sistema immunitario da parte dell’ozono, induce la formazione di aree di sequestro osseo e l’incremento della vascolarizzazione dell’osso sottostante la lesione con conseguente formazione di tessuto di granulazione da parte della mucosa. L’asportazione del sequestro quindi espone una zona sottostante in via di rigenerazione, che spesso non necessità di ulteriori interventi chirurgici di chiusura dei tessuti. (Fig.1)

Se la fase chirurgica deve consistere in un’ablazione profonda della lesione ossea alla ricerca di tessuto vascolarizzato, questo non sempre è ottenibile. Quindi, la presenza di un sequestro osseo può essere considerato un elemento favorevole nell’indice prognostico, perché spesso, rimosso il sequestro, si evidenzia un sottostante tessuto osseo già foderato da mucosa ben vascolarizzata, come meccanismo riparativo dell’organismo.

L’utilizzo di altre vie di somministrazione dell’ozono, come le auto emotrasfusioni e l’acqua ozonizzata, potrebbe, in un futuro prossimo, rappresentare una procedura utile all’incremento dei risultati nel trattamento di questa difficile patologia.

Protocollo  Ozono

Il protocollo prevede l’associazione d'interventi chirurgici non invasivi a cicli di ozono-terapia topica pre e post-chirurgica per mezzo di un applicazione locale  capace di somministrare Ozono per insufflazione topica. Ogni ciclo corrisponde a 8 sedute da 3 minuti con una frequenza di 2-4 sedute settimanali. Inoltre tutti i pazienti sono sottoposti a terapia antibiotica con antibiotici β-lattamici, Metronidazolo (Tab.1 ) (Agrillo)

Il trattamento chirurgico prevede una bonifica ossea mediante curettage della lesione, eseguito senza l’uso di trapano in maniera del tutto a-traumatica per l’osso, o sequestrectomia. In quasi tutti i casi non sono allestiti lembi mucosi durante l’intervento, ne sono utilizzate suture, ma si preferisce un semplice tamponamento della cavità residua con garza grassa con connettivina. Durante il trattamento i pazienti eseguono autonomamente lavaggi della cavità con sodio ipoclorito 0,05%.

 

Bibliografia

  1. Dayas A, Boughton BJ, Das BC. Ozone killing action against bacterial and fungal species; microbiological testing of a domestic ozone generator. J Clin Pathol 1983; 36:1102-04.
  2. Bocci V. Ozone as bioregulator: Pharmacology and toxicology of ozone-therapy today. J Biol Regul Homeost Ageent 1996;10:31-53.
  3. Bocci V., Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone: 1. Induction of interferon gamma on humen leucocytes. Haematologica 1990;75:510-5.
  4. Bocci V., Ozone as Janus. Mediators of Inflammation 13 (1), 3-11. Feb. 2004.
  5. Muller P., Guggenheim B, Shmidlin P, Efficacy of gasiform ozone and photodynamic therapy on a multispecies oral biofilm in vitro. Eur J Oral Sci 2007, 115:77-80.
  6. Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J of Dentistry 36 (2008) 104-116.
  7. Wolff  HH, Die behaundlung peripherer durchblutungsstorungen mit ozon. Erfahr hk 1974; 23;181-184.
  8. Morrey BF et all., Hyperbric oxygen and chronic osteomyelitis. Clin. Orthop. 1979,144:121-127
  9. Steinhart H., Shulz S., Mutters R. Evaluation of ozonated oxygen in an experimental animal model of osteomyelitis as a further treatment option for skull base osteomyelitis. Eur Arch Othorhinolaringol 1999, 256:153-157.
  10. Agrillo A, Petrucci MT, Tedaldi M, Mustazza MC, Marino SM, Gallucci C, Iannetti G. New Therapeutic Protocol in the Treatment of Avascular Necrosis of the Jaws. J Craniofacial Surg. 2006 Nov;17(6):1080-1083.
  11. Agrillo A, Ungari C, Filiaci F, Priore P, Iannetti G Ozone therapy in the treatment of avascular bisphosphonate-related jaw osteonecrosis. J Craniofac Surg. 2007 Sep;18(5):1071-5.
  12. Agrillo A, Sassano P, Rinna C, Priore P, Iannetti G. Ozone therapy in extractive surgery on patients treated with bisphosphonates. J Craniofac Surg. 2007 Sep;18(5):1068-70

 

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#1 profile 2018-10-31 20:28
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